Form Pendaftaran Anggota

Form Rekomendasi

Rekomendasi praktik *

DATA PEMOHON

No. KTA *

No. KTP *

Nama Lengkap *

Gelar Depan

Gelar Belakang

Tempat, tgl lahir

Alamat (sesuai KTP)

Provinsi

Kab / Kota

Kecamatan

Handphone

No. STRA

Masa Berlaku s/d

No. Sertifikasi Kompetensi

Masa Berlaku s/d

DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana *

Alamat Sarana *

Provinsi *

Kab / Kota *

Kecamatan *

Jenis Sarana *

Status Kepemilikan *

Sebagai *

Pastikan anda mengupload data dengan benar.
Jika data tidak benar dan pengajuan anda ditolak, anda harus mengupload ulang semua file.

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1. Scan KTP yang masih berlaku

2. Scan Kartu Tanda Anggota atau Surat Keanggotaan yang masih berlaku

3. Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)

4. Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)

5. Scan Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi

6. Scan Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggungjawab di tempat praktek/kerja sarana kefarmasian lain

7. Surat ijin/rekomendasi atasan ( bagi apoteker yang akan praktik pada Apotek/ Klinik di luar

8. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan ke Pengurus Daerah setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal dari luar propinsi setempat)

9. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang ditujukan ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal dari luar Kab/Kota setempat)

10. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (bagi Apoteker yang praktik/kerja di sarana kefarmasian milik pemerintah/korporasi)

11. Surat Pernyataan Kepemilikan bermaterai cukup (bagi Apoteker dengan modal milik sendiri)))

12. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor (bagi Apoteker dengan modal milik pihak lain/investor)

13. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pimpinan Klinik (bagi pemohon sebagai Apoteker Penanggung Jawab Klinik)

14. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung Jawab)/investor)

15. Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung Jawab setempat (bagi permohonan sebagai Apoteker Pendamping)

16. Surat Keterangan tentang jadwal praktik dari Apoteker Penanggung Jawab ditempat praktik sebelumnya (bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga)

17. Surat Izin praktik Apoteker (yang masih berlaku)

18. Bukti pembayaran rekomendasi

1. Scan KTP yang masih berlaku

2. Scan Kartu Tanda Anggota atau Surat Keanggotaan yang masih berlaku

3. Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)

4. Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)

5. Scan Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi

6. Scan Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggungjawab di tempat praktek/kerja sarana kefarmasian lain

7. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai dari pimpinan Rumah Sakit / Puskesmas

10. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung Jawab)

11. Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung Jawab setempat (bagi permohonan sebagai Apoteker Pendamping)

12. Surat Keterangan tentang jadwal praktik dari Apoteker Penanggung Jawab ditempat praktik sebelumnya (bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga)

13. Surat Izin praktik Apoteker (yang masih berlaku)

14. Bukti pembayaran rekomendasi

1. Scan KTP yang masih berlaku

2. Scan Kartu Tanda Anggota atau Surat Keanggotaan yang masih berlaku

3. Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)

4. Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)

5. Scan Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi

6. Scan Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggungjawab di tempat praktek/kerja sarana kefarmasian lain

7. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai dari pimpinan perusahaan

8. Surat perjanjian kerja antara Pimpinan perusahaan dan apoteker bermaterai cukup

10. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang ditujukan ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal dari luar Kab/Kota setempat)

11. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung Jawab)

12. Surat Izin praktik Apoteker (yang masih berlaku)

13. Bukti pembayaran rekomendasi

File dalam format gif,jpg,jpeg,png,pdf,doc,xls,xlsx,ppt.
File maximal 3mb.

Field dengan tanda * wajib diisi

Silakan periksa kembali data Anda sebelum disimpan.

SISTEM LAYANAN ONLINE

Form Rekomendasi